医保省级统筹：破解跨市就医困局与促进医疗资源均衡

李叔退休后，从广东茂名搬到广州与子女共同生活。一次就医经历却让他面临难题：茂名与广州在住院起付线、报销比例等医保政策上存在差异。为此，他必须办理异地就医备案，而备案分为“临时”和“长期”两类，这让他感到困惑：办理哪种备案报销比例更高？若回到茂名看病，是否需要重新办理手续？

李叔的困扰并非孤例。随着人口流动加剧，各地医保政策差异使得跨市就医成为许多人必须面对的普遍问题。

政策层面已关注并着力解决这一问题。11月27日，国务院常务会议部署推进基本医疗保险（包括城镇职工医保、城乡居民医保）省级统筹工作。

会议提出，指导各地因地制宜分类施策，合理确定省级统筹的基金管理模式，提高基金使用效率；协调推进基本医保省级统筹和分级诊疗制度建设，加快优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力，完善医保支付和服务价格调节机制，更好满足群众就医需求。

这意味着，省级统筹的核心在于基于各地特点，科学配置和使用医保基金，从而推进分级诊疗、医疗卫生强基工程和资源均衡布局。

对于李叔这样的参保人，未来跨市就医的便捷性和待遇保障将大幅提升，无论是县城还是省城医院，服务能力都有望增强。

不过，医保省级统筹并非简单的政策统一，而是一项充分考虑在地化的系统工程。

至少18个省区市推进统筹

基本医疗保险制度发展经历了三个阶段：从分散管理，到全面推行地市级统筹，再逐步迈向省级统筹。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位。制度初创期有效激发了地方主动性，迅速将医保网络覆盖城镇职工。

随着全民医保体系建立与完善，尤其是城乡居民医保制度整合，提升统筹层次以追求医保资源更大范围的公平与效率成为趋势。

到2020年，国家明确实施医保省级统筹的思路和要求，鼓励有条件的省区市按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路推进。至此，省级统筹步伐明显加快。

2021年、2022年、2024年和2025年的政府工作报告均提到“推动基本医疗保险省级统筹”。落实中，各省份主要通过“统收统支”与作为过渡的“调剂金”两种模式推进改革。

在“统收统支”模式下，地方医保基金收入全额上交到省级，构成省级统筹基金，由省级统一管理使用。

调剂模式下，地方基金收入按比例上交至省级，形成省级调剂资金，用于调剂各市医保基金的余缺。

据不完全统计，全国至少有18个地区逐步推进基本医保省级统筹。

具体看，5个省份已实现基本医疗保险“统收统支”，将区域间政策和管理差异尽可能降到最低，包括北京、上海、天津、重庆、海南。

同时，四川、陕西、江西、辽宁、云南、贵州、宁夏等7个省份推进实施调剂金模式。

除此之外，西藏、青海、山西、安徽等4个省份实施城乡居民医疗保险省级统筹调剂；山东、福建2个省份实施城镇职工医保基金全省统筹调剂制度。其余省份正征求意见或先实现市级统筹。

综合来看，已实现医保“统收统支”的地区多为直辖市或地理面积较小省份，这些地区贫富差距较小、发展较均衡，行政管理层级相对简单，医疗资源与政策更容易统一规划和协调。

另外，如四川、贵州、陕西、江西、云南等省份，省内不同区域间发展水平、人口结构、医疗资源差距较大，因此现阶段普遍选择推行省级调剂金模式，而非一步到位的“统收统支”。

提高保障、互助共济

医保改革虽历经多年，为何当前仍需推动省级统筹？根据国务院常务会议部署，可总结为两方面：保障和共济。即满足群众就医需求、均衡医疗资源；建立基金共济机制，缓解医保基金压力并提升可持续性。

具体看，由于各地经济社会发展水平、财力状况、人口结构不同，医疗资源、医保政策存在差异，群众医保报销也会不同。

以李叔所在的广东地区为例。广州作为省会城市，城镇化水平高且人口结构多元。数据显示，2024年末广州常住人口达1897.8万人，人口流入主要来源地是湛江、茂名、揭阳等，带来大量跨区域就医需求。同时，2024年末广州集聚各类医疗卫生机构7141家，包括48家三甲医院。

相比之下，茂名作为普通地级市，2024年末常住人口627.32万人，常住人口城镇化率48.11%，低于全省均值，城乡差异明显。茂名目前仅有7家三甲医院，从常住人口与三甲医院数量对比看，茂名每90万人有一家三甲医院；而广州约40万人就有一家三甲医院。

除了医疗资源差异，广州与茂名两地在住院起付线、报销比例上也有所不同。正因如此，参保人跨市就医时，必须提前办理异地就医备案。

医保省级统筹的出现，将方便群众跨区就医结算，变省域内“异地就医”为“一地就医”。

实际上，医保报销水平受多重客观因素影响，除经济发展程度外，还涉及地区医疗成本、人力资源结构等深层差异。因此，国家近些年采取了包括推动分级诊疗、优化异地就医直接结算在内的多种方式应对政策差异挑战。推进医保省级统筹，也是其中一环，旨在从更高层面进行协调与整合。

陕西省山阳县卫生健康局原副局长、资深医改专家徐毓才表示，推进医保省级统筹意义远不止于统一政策条款、方便群众跨区就医结算，而在于将有限医保资金用于提升整个医疗服务体系。这意味着医保不仅要解决“看病钱”问题，更要作为“支付杠杆”，用于强化基层服务能力、激励产业创新，保障百姓“看得好病、防得住病”。

“省级统筹的关键在于‘统筹’而不是‘统一’，是要在全省范围内协同规划和调配资源，解决省内医疗资源不均衡难题，从而系统性提高全体参保群众待遇保障水平，而非简单‘一刀切’。”徐毓才强调。

此外，医保省级统筹另一作用是援助发展相对滞后、老龄化程度较高地区，缓解医保基金支出压力，增强可持续性。

随着城市化进程加快，全国人口流动呈现明显区域性趋势：大量劳动力持续从东北、中西部地区向东南沿海经济发达城市集聚。人口流向直接决定医保基金流向。同时，老龄化程度加深，使得医疗费用快速增长，医保基金支出不断增加。

以辽宁为例，2024年辽宁人口减少27万人，其中自然人口减少22.1万人、人口净流出4.9万人。《2024年度辽宁省老龄事业发展公报》显示，2024年辽宁65岁及以上老年人口超900万人，占全省总人口21.9%，已进入重度老龄化社会。此外，2024年辽宁出生率为4.32‰，排全国倒数第三。

人口减少、老龄化与少子化多重叠加，意味着依靠增加年轻参保人数缓解医保支付压力的方式操作空间有限。为应对此问题，辽宁省在2024年推进省级统筹时明确提出：“设立职工医保省级调剂金。省级调剂金主要用于调剂解决相关市参保人员年龄结构造成的潜在医保基金运行风险。”具体操作上，根据各市在职退休比和基金状况，让有富余地区按规则贡献调剂金，让有压力地区按程序申请支援，以此健全基金风险防控体系，优化医疗保障公共服务，提升管理服务效能。

成效几何？

部分实践证明，医保省级统筹有效提升了参保群众待遇保障水平。

以海南为例，2020年1月1日起，海南开始医保基金全省“统收统支”。“统收统支”后，报销比例提升、保障范围更广，应对重大疫情和突发公共卫生事件能力增强。在报销待遇上，海南解决了原城镇居民医保无普通门诊统筹、原新农合进口药物不能报销等问题，三级定点医疗机构报销比例提至65%，门诊慢特病病种由25个增加至40个。并且，医保年度报销上限提高，城乡居民医保从37万元提至45万元，城镇职工医保翻倍。

然而，凡事都有两面性。徐毓才认为，在更高层次制定统筹政策时，还需警惕“马太效应”。即病人大量流向少数大医院，导致这些医院医保支出激增；为维持医院正常运转，医保基金可能又不得不向其倾斜，形成强者愈强、花费愈多循环，反而加大全省基金控费难度。

这种资源自发集中不仅体现在患者选择上，医疗机构本身也存在。各地顶尖医院凭借品牌与声誉，持续吸引顶尖专家、先进设备与管理资源，从而获得更多支持，吸引更多病人，扩大规模，招募更多好医生，形成“虹吸效应”。

时代周报记者梳理各省政策时发现，2025年7月底，河南省医保局在答复提案意见时明确表达了上述担忧。从河南实际看，目前实现政策统一规范、基金调剂平衡的省级统筹还存在一定风险和困难，异地就医成为“一地就医”对医疗资源、优秀医疗人才、患者、基金支出等方面的虹吸效应，将不利于分级诊疗和基层医疗机构服务能力提升。

针对这一结构性难题，国家层面应对策略是推动制度系统性整合，引导医疗资源合理布局与利用。2025年6月，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》提交全国人大常委会审议。草案旨在构建覆盖医保全链条的统一法律框架，以解决因法规分散而长期存在的制度“碎片化”问题。

具体而言，草案明确强调支持分级诊疗体系发展，重要意图正是从制度层面引导和规范就医秩序，平衡患者向大医院过度集中趋势，从而在更高层级统筹中防范资源虹吸风险，促进医疗体系整体均衡。同时，草案提出推进基本医保省级统筹，并将职工大额医疗费用补助、居民大病保险等关键要素筹资与待遇确定权赋予省级部门，旨在通过上移并规范管理权限，强化省级政府规划与调剂能力。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明表示，这标志着医保运行进入精细化管理新阶段，需要通过持续开展存量改革，促进全国统一医保大市场形成与发展。

徐毓才补充道，提升统筹层次必须与相应管理能力建设同步，“智小而谋大，力小而任重是行不通的”，各地应依据自身条件因地制宜。同时，若将省级统筹主要目的简单理解为“调剂余缺”，在实践中可能催生逆向激励，如变相鼓励收不抵支地区安于现状，同时挫伤基金运行良好地区积极性。长期看，无助于提升整体管理效能，反而可能加剧全省基金池压力。

在此情况下，徐毓才认为可借鉴三明医改经验，推行“县域医共体”建设与“医保基金打包支付”。具体而言，即按县域、按人头、按年度将医保基金打包给牵头医院，实行“超支不补、结余留用”，参保居民医疗费用由当地医院直接结算。这一调整将医保基金“钱袋子”交到医院手中，能倒逼医院主动管控成本、减少浪费，抑制过度医疗。同时，通过牵头医院辐射带动，可有效提升基层医疗机构服务能力。