CAR-T疗法破冰商保创新药目录，患者支付负担迎来新转机

2025年医保药品目录最新解读（图源：国家医保局）

徐阿姨，55岁，在2023年8月被诊断出弥漫大B淋巴细胞瘤，尽管接受了六轮化疗，病情仍未能完全缓解。在医疗团队的建议下，她最终尝试了CAR-T细胞疗法。CAR-T，全称嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种前沿的个性化免疫治疗技术。它通过提取患者自身的T细胞，在实验室中进行基因改造，使其能精准识别并攻击癌细胞表面的抗原，经过扩增后回输体内，实现对癌细胞的定向清除。

然而，高昂的治疗费用是CAR-T疗法面临的现实挑战。徐阿姨对时代财经表示：“如果没有百万医疗险，120万元的费用对我而言难以承受。”在医保和商业保险的报销后，包括化疗、CAR-T治疗及其他住院费用，她个人仅支付了不到7万元。

但并非所有患者都如此幸运。CAR-T的昂贵是全球性问题。在美国，其定价通常在37万至50万美元之间，而最新获批的Aucatzyl单价高达52.5万美元。在中国，已有八款国产CAR-T上市，其中五款公开定价在99.9万至129万元人民币之间，虽低于美国市场，但对普通家庭仍是沉重负担。

由于定价过高，CAR-T疗法长期未能进入国家基本医保目录，患者往往需自付全款，这限制了药物的可及性并影响其商业化进程。首版商保创新药目录的发布打破了这一僵局。在2025年创新药高质量发展大会上，时代财经获悉，该目录纳入了18家创新药企的19种新药，其中多次冲刺国谈未果的CAR-T疗法成功入选，包括药明巨诺的倍诺达、驯鹿生物的福可苏、合源生物的源瑞达、复星凯瑞的奕凯达和科济药业的赛恺泽。

一位使用过奕凯达的患者家属告诉时代财经，商保创新药目录的落地将为医生和患者提供更多选择，患者可根据经济实力使用药物，目录增强了保障和治疗可能性。长期以来，为提高CAR-T等高价创新药的可及性，政府、药企、商保公司等多方探索多元支付模式，从完全自费到商业保险及惠民保分担，再到药企按疗效付费方案，支付路径的演变是国内高价创新药可及性提升的缩影。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在2025年医保药品目录解读现场指出，商保创新药目录是一次全新探索，申报的141个产品中仅19个成功纳入，其特点包括创新程度高、临床价值大、无法被基本医保目录药品替代，且适合多元化支付。国产CAR-T占据了5个席位，这或将成为改变患者和行业命运的关键谈判。多层次、多元化支付体系的构建，正逐步打破高价创新药的支付困境。

“惠民保报销后，仍需自付70万元”

夏悠（化名）在母亲确诊弥漫大B细胞淋巴瘤后首次听说CAR-T疗法。一位朋友建议直接使用CAR-T，但得知自费上百万元后，母亲拒绝了。2024年4月，母亲因颈部淋巴结肿大就医，确诊为高侵袭性淋巴瘤，肿瘤压迫气管导致堵塞90%，一线靶向治疗无效。在咨询医生后，夏悠决定在上海瑞金医院为母亲进行CAR-T治疗，这里经验丰富且能调动多科室支持。治疗后，母亲病情完全缓解，定期复查即可。

奕凯达定价120万元，夏悠通过“沪惠保”报销了50万元，但CAR-T治疗仍需自付70万元，加上其他费用总开销达135万元。她在病友群中看到，许多患者因无保险覆盖而放弃治疗。夏悠一家是幸运的，但支出差异巨大，治愈与花费常带运气成分。

直肠淋巴瘤患者家属杨华（化名）分享道，丈夫确诊后化疗无效，尝试CAR-T后一度昏迷住院，但一份年缴700元的商业保险报销了大部分费用，极大减轻了负担。杨华曾对商业保险抱有疑虑，但这次经历改变了她的看法。

初代CAR-T探索多元支付路径

在商保创新药目录出台前，无保险覆盖的患者经济压力巨大。自2021年首款国产CAR-T获批以来，八款产品中五款定价在99.9万至129万元。患者可能选择“同情性CAR-T”等试验性方式以降低成本。企业定价需平衡价值、疗效、成本及患者可及性，同时覆盖高昂的研发和生产费用。

销售数据显示，2024年奕凯达销售额约3亿至5亿元，倍诺达和赛恺泽分别为1.58亿元和3940万元。Nature调查显示，65%的患者认为价格是接受CAR-T的最大障碍。企业曾尝试进入国家医保目录，但受“50万以上不谈”的隐形规则限制，始终未能成功。转而推进地方惠民保和商业保险覆盖，如奕凯达已纳入超100款惠民保和75款商业保险项目。2024年，复星凯瑞推出按疗效价值付费计划，患者首付60万元，若未达完全缓解可获最高60万元返还，已有近200名患者入组。

“提升可及性，让更多患者用得起”

首版商保创新药目录为CAR-T支付提供了新思路。2025年医保目录谈判中，CAR-T作为典型案例纳入目录。药明巨诺副总裁樊琳表示已等待4年，合源生物CEO吕璐璐称这是里程碑式开端。徐阿姨希望CAR-T能纳入医保或降价惠及更多人。业内人士透露，目录产品折扣在15%至50%之间，CAR-T具体折扣未公开，但挂网价格不变，通过降低保司赔付成本间接惠及患者。

樊琳解释，目录是医保与商保联动的结果，吕璐璐强调落地后将提升支付能力和临床经验。然而，目录发布仅是起点，后续需解决药企与商保公司衔接、赔付规模、结算路径等问题。

落地实施还有多远？

商保创新药目录有望通过惠民保、百万医疗险和团体保险落地。截至去年，我国商业健康保险规模达9000亿元，国家将支持商保高质量扩容。多地惠民保已响应政策，如2026年度“北京普惠健康保”将CAR-T纳入保障，汕头惠民保提升报销比例，安徽省推动目录药品纳入“安徽惠民保”。

北京市医保局副局长颜冰鼓励商保公司开发覆盖目录产品的保险产品。浙江省医保研究会副会长王平洋指出，目录产品已纳入超100个惠民保。吕璐璐表示，目录突破地方单独谈判局限，下一步将加快与保险公司对接。企业人士周均认为目录方向正确，正与国际接轨。

樊琳补充，目录为CAR-T打通进院通道，实行“三除外”政策（不计入药占比、不受DIP/DRG影响、不纳入集采监测）。黄心宇强调要用好“三除外”政策，鼓励商保产品纳入目录。王平洋提醒加强理赔数据管理和周期对接。未来，CAR-T成本有望降低，如药明巨诺国产慢病毒载体明年投入使用，或将大幅降低成本。